Approcci nutrizionali

Malattia renale cronica, diete low-protein e prodotti aproteici: facciamo chiarezza

Diete PLADO e VLPD: quale razionale scientifico dell’impiego di prodotti aproteici? Diete vegetariane e MRC: cosa dice la scienza?

La terapia dietetico-nutrizionale (TDN), elemento cruciale del trattamento della malattia renale cronica (MRC) in fase conservativa, ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico, assieme al controllo dell’intake di fosforo, potassio e sodio e un adeguato apporto calorico. Questo perché, se la funzione renale diminuisce, deve ridursi di conseguenza anche il carico renale, in modo da permettere ai nefroni residui un controllo adeguato dell’escrezione delle tossine uremiche e degli acidi fissi (1).

Le diverse forme di dieta ipoproteica

Le diete ipoproteiche sono utilizzate nei pazienti con malattia renale cronica per ritardare la comparsa dei sintomi uremici, ridurre i prodotti azotati derivati dal catabolismo proteico e posticipare la necessità di iniziare il trattamento dialitico di mantenimento (1; 2).

Nel corso degli anni, alla dieta a basso contenuto proteico “convenzionale” (LPD), caratterizzata da un intake proteico di 0,55-0,8 g/kg di peso corporeo al giorno, con oltre il 50% di proteine ad alto valore biologico (soprattutto animali), si sono affiancate anche altre forme di dieta ipoproteica in cui la componente vegetale ha un ruolo di rilievo, come la dieta a bassissimo contenuto proteico (VLPD) e quella a basso contenuto proteico a predominanza vegetale (PLADO) (2).

Infatti, sebbene per decenni si sia ritenuto che diete a prevalenza vegetale non fossero adeguate a pazienti con MRC a causa della ricchezza in potassio e fosforo, negli ultimi anni è al contrario emerso che anche le diete vegetariane, se correttamente formulate, possano essere più che utili in questi pazienti (3). È diventato quindi abbastanza chiaro come aumentare la proporzione di alimenti vegetali, riducendo l’assunzione totale di proteine di origine animale, possa ridurre la necessità di farmaci nefroprotettivi o integrarne l’azione, migliorare le complicanze delle malattie renali e probabilmente influenzare favorevolmente la progressione della MRC e la sopravvivenza del paziente (4).

Sulla base di queste osservazioni, si sta gradualmente diffondendo la dieta a basso contenuto proteico a predominanza vegetale – PLADO (un termine ampio che include modelli di dieta vegetariana, vegana, mediterranea e flexitariana), caratterizzata da un intake proteico di 0,6-0,8 g/kg di peso corporeo al giorno con oltre il 50% degli alimenti di origine vegetale, preferibilmente in forma integrale, non raffinata e non trasformata. Inoltre, questo modello alimentare si caratterizza per un basso contenuto di sodio (<3 g/giorno), un alto contenuto di fibre alimentari (25-30 g/giorno) e un adeguato apporto calorico giornaliero (30- 35 kcal/kg/giorno) (5).

Più stringente ma sempre “plant-based” (in pratica vegana) è infine la dieta fortemente ipoproteica VLPD, caratterizzata da un intake proteico pari a 0,28- 0,43 g di natura vegetale, e integrata dall’utilizzo di miscele contenenti amminoacidi essenziali e chetoacidi in modo da soddisfare il fabbisogno amminoacidico (6). Questo tipo di trattamento nutrizionale è utilizzabile in pazienti motivati, che hanno una buona aderenza alla terapia e che non presentano comorbidità severe, e necessita di un monitoraggio ancora più attento a causa del maggior rischio di deplezione proteico-energetica (1).

Prodotti aproteici: quale ruolo nelle LPD?

I prodotti aproteici sono importantissimi per la corretta elaborazione di una dieta ipoproteica nella MRC: essendo costituiti da carboidrati ed essendo quasi del tutto privi di proteine, fosforo, sodio e potassio, rappresentano una fonte di energia “pulita”, senza prodotti di scarto azotati. Il loro utilizzo permette quindi di elevare l’apporto energetico (favorendo l’adeguatezza nutrizionale), sostituendo completamente o in buona parte cereali e derivati che contengono proteine a basso valore biologico e lasciando più spazio per alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico per garantire l’apporto di amminoacidi essenziali, come le proteine animali (1; 7).

La loro inclusione nei piani alimentari dei pazienti con MRC è quindi fondamentale per la dieta a basso contenuto proteico “convenzionale” che si caratterizza per oltre il 50% di proteine ad alto valore biologico. Diverso è il discorso in caso di diete PLADO, in cui sebbene non siano indispensabili, il loro consumo può essere utile per favorire una maggiore varietà alimentare e permettere l’inclusione di una piccola quota di alimenti con proteine ad alto valore biologico: carne, pesce, uova e formaggi in quantità moderata nel caso della dieta mediterranea o flexitariana, oppure solo uova e prodotti caseari nel caso di diete vegetariane, ad esempio. Inoltre, l’utilizzo di prodotti aproteici consente un parziale mantenimento delle abitudini alimentari del paziente, elemento chiave per favorire una buona aderenza alla terapia.

Infine, l’utilizzo di questi prodotti diventa indispensabile anche nel caso di dieta VLPD, il cui apporto proteico estremamente basso aumenta il rischio di deplezione proteico-energetica: lo loro inclusione permette di elevare l’apporto calorico con energia “pulita” consentendo alla dieta di rientrare nel target proteico definito.

Dieta ipoproteica e prodotti aproteici: l’opinione dei Professionisti

Secondo una nostra recente indagine condotta su oltre 100 esperti in nutrizione, i professionisti riconoscono e apprezzano i vantaggi dell’utilizzo di prodotti aproteici nel paziente con MRC, in particolare:

  • la possibilità di apportare energia senza fornire proteine, sodio, potassio e fosforo (76% degli intervistati);
  • il fatto di poter mantenere le abitudini alimentari del paziente il più possibile invariate (53%);
  • la possibilità di aumentare l’aderenza del paziente alla TDN (47%) e favorire scelte alimentari idonee (46%).

Tuttavia, dall’indagine è emerso anche che sebbene il 59% dei professionisti scelga per i suoi pazienti una dieta ipoproteica “convenzionale” con alimenti aproteici, ben il 20% dei soggetti intervistati evita l’inclusione di questi prodotti in una dieta che, in realtà, ne gioverebbe. Inoltre, solo il 6% si orienta verso diete ipoproteiche vegetariane o vegane, nonostante le evidenze a supporto di approcci plant-dominant siano ormai sempre maggiori (Benefits and approach of TND, Indagine FLAVIS 2021).

Riferimenti

  1. Cupisti, A., et al (2018). Consensus document: La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi e per il programma di trapianto pre-emptive. G Ital Nefrol 2018.
  2. Verzola, D., Picciotto, D., Saio, M., Aimasso, F., Bruzzone, F., Sukkar, S. G., … & Garibotto, G. (2021). Low Protein Diets and Plant-Based Low Protein Diets: Do They Meet Protein Requirements of Patients with Chronic Kidney Disease?. Nutrients, 13(1).
  3. Gluba-Brzózka, A., Franczyk, B., & Rysz, J. (2017). Vegetarian diet in chronic kidney disease—A friend or foe. Nutrients, 9(4), 374.
  4. Joshi, S., McMacken, M., & Kalantar-Zadeh, K. (2021). Plant-based diets for kidney disease: A guide for clinicians. American Journal of Kidney Diseases, 77, 287-296. .
  5. Kalantar-Zadeh, K., Joshi, S., Schlueter, R., Cooke, J., Brown-Tortorici, A., Donnelly, M., … & Kovesdy, C. P. (2020). Plant-dominant low-protein diet for conservative management of chronic kidney disease. Nutrients, 12(7), 1931.
  6. Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J. J., Chan, W., … & Cuppari, L. (2020). KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. American Journal of Kidney Diseases, 76(3), S1-S107.
  7. D’Alessandro, C., Rossi, A., Innocenti, M., Ricchiuti, G., Bozzoli, L., Sbragia, G., … & Cupisti, A. (2013). Dietary protein restriction for renal patients: don’t forget protein-free foods. Journal of Renal Nutrition, 23(5), 367-371.

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